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我院举办病历规范与质量专项培训会

发布时间:2020.05.21 作者:创建办 来源: 访问人数:138

为提高全院病历书写质量,5月20日下午,创建办和医教科对我院医生及相关人员进行了病历书写基本规范专项培训,本次培训由医教科操海宝科长主持,他针对第一季度医疗质量检查存在的问题,以及我院病历质控检查的常见问题,向全体医生提出要求:“住院病案首页”是住院病历的重要组成部分,每位医生应熟知各项信息的定义,并准确及时填写;对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”做出明确规定,打印病历不得随意拷贝,每页打印病历须有手写签名,不得模仿;各种讨论本、知情同意书须按要求书写。操科长强调一定要恪守职业道德,增强责任心,注重医患交流沟通,尊重事实,确保医疗文书书写的法律有效性。

医教科病案室王莘对新修订的住院病案首页项目内容进行了填写说明。统一规范住院病案首页信息填写是实行医疗服务数据标准化、可对比、可分析、可使用的重要基础,对提高医院精细化管理水平,加快建立现代化医院管理制度,满足临床路径管理、收付费方式改革、绩效管理、评审评价等工作具有重要意义。 

培训中,王莘就主要诊断选择原则及病案首页填写要求、其它诊断的填写、病案首页填写中容易被大家忽略出错的难点及临床工作中的实例等内容进行了分析说明,以期加深印象,使临床医生更加规范的填写病历首页,正确选择主要诊断,减少错误,降低信息损失,提高标准化程度的可靠性。

创建办副主任张强以病历质控检查中发现的问题为切入点,结合实际检查中发现的实例和日常书写中常见的问题,进一步强调病历质量的优劣与医疗安全的密切关系。他指出在诊疗过程、病历书写和医患沟通中存在的问题,将会在诊疗活动中造成潜在的风险隐患,希望我院临床医生引起重视,并在今后的工作中抓不足,找原因,相互学习,及时整改,共同提高,进一步推进提高我院的医疗质量。

今后医务管理和质控部门将加大考核力度,增加检查频次,严格考核标准,努力夯实医务人员病历书写基础,切实提高我院临床医务人员病历书写基本技能。